*dit formulier dien je uit te printen en op te sturen naar het onderstaande adres:

Driejarige opleiding psychosomatische fysiotherapie
secretariaat:
Badlaan 34
1399 GN Muiderberg

Ik wens mij in te schrijven voor de opleiding psychosomatische fysiotherapie
Naam & Voorletters: _________________________________(man/vrouw)
Roepnaam: _________________________________________________
Straat: _____________________________________________________
Postcode: ______________________Woonplaats: __________________
Telefoon thuis: ___________________ Mobiel: _____________________
E-mail: _____________________________________________________
Bewijs van bevoegdheid verkregen op: ___-___-_____ te ______________
BIG registratienummer: ________________________________________
Ondergetekende gaat accoord met de inschrijfvoorwaarden.

handtekening:

plaats:

datum: