De uitgangspunten.
Laura Mitchell, een Engelse fysiotherapie heeft haar methode van ontspannen rond de zestiger van de vorige eeuw ontwikkeld. Haar uitgangspunt is dat mensen stress en spanning specifiek in hun houding uitdrukken. De een kromt zijn tenen, de ander zet zijn adem vast en bijna iedereen spant zijn schouders. Deze houdingen zijn het gevolg van fight-flight responsen zoals die door Walter Cannon zijn beschrijven. Mitchell duidt ze aan als vreesreflexen. De gespannen houding schept meer spanning door signalen naar het zenuwstelsel te sturen die wijzen op dreigend gevaar. Zo ontstaat een duivelscirkel van angst gespannen houding – preparatie op gevaar en nog meer angst.

Figuur 1. Een vicieuze cirkel

Bij vreesreflexen zijn de spieren onnodig isometrisch werkzaam. Dat kost energie.De meeste mensen zijn zich er wel bewust van dat ze gespannen zijn, maar wat er precies in hun lichaam verandert ontgaat ze. Laat staan dat ze onderkennen dat hun gespannen houding nog meer spanning voedt waardoor ze geïrriteerd raken en zich moe voelen.

In therapie is de allereerste stap patiënten te laten ervaren dat zij bij spanning specifieke spiergroepen vast zetten. In de praktijk blijkt dat niet zo moeilijk te zijn. Met behulp van een therapeut leren patiënten hun overspannen houding te ontdekken. De therapeut vraagt naar situaties die voor zijn patiënt spanning met zich meebrengen. Is die gevonden dan is de volgende stap dat de patiënt zich zo goed mogelijk inleeft in een dergelijke situatie. Denkbeeldig gaat hij terug naar deze belastende situatie. Samen met de therapeut ontdekt hij welke houding tijdens het inleven automatisch wordt aangenomen.

Hierna leert de patiënt voelen wat er in zijn lichaam verandert. De gemiddelde mens is daar goed toe in staat. Volgens Mitchell lukt dit omdat individuen in staat zijn de stand van hun gewrichten te voelen. Het lukt niet omdat ze spanning in hun spieren kunnen voelen. Er bevinden zich namelijk geen zenuwuiteinden in spieren die in contact staan met de hersenen. De proprioceptieve sensoren van de gewrichten en huid staan wel in contact met het centrale zenuwstelsel: “Remember you will be training yourself in joint and skin consciousness because that is the way the body works. There are no nerves recognising muscle tension reachting your upper brain, therefore you will not wast time and efforty tryiing to feel it.”

Op basis van deze uitgangspunten heeft Mitchell oefeningen ontwikkeld die specifiek bepaalde gewrichtsposities wijzigen.

Is de patiënt in staat te voelen wat zijn vreesreflexen doen met de stand van zijn gewrichten dan is de volgende stap dat hij heel bewust de spieren die tegen deze beweging ingaan gedurende korte tijd aanspant. Gespannen schouders bijvoorbeeld maken dat de schouders dichter bij de oren komen. We geven de positieve opdracht de schouders naar de voeten te brengen. Dat schept automatisch ontspanning in de spieren die de schouders omhoog trekken. Volgens Mitchell ontstaat dit door de wetten van reciproque inhibitie. Ze baseert zich hierbij op onderzoeken van Sherrington. Sherrington ging er van uit dat de reflexkring de grondvorm van iedere activiteit in het zenuwstelsel vormde. Bij Sherrington was gedrag te beschouwen als het aan elkaar koppelen van reflexkringen. (Mulder 2001) Uitgaande van dit principe spreekt Mitchell van reciproque relaxatie. Dit brengt met zich mee dat ze bewust geen opdrachten geeft als “ontspan je schouders” of “laat je schouders maar los”. Die opdrachten lokken alleen maar rekreflexen in de toch al gespannen spieren waardoor die nog meer gaan aanspannen. Haar opdracht is de schouders bewust omlaag te brengen: “when I say pull your shoulders towards your feet I mean pull not drop.”

Na het aanspannen zegt de patiënt stop tegen zichzelf. Deze techniek heeft ze ontleend aan Mattheas Alexander, de grondlegger van de Alexandertherapie. De manier waarop de patiënt moet stoppen is nogal directief: “when I say stop I mean just that. You stop moving the part and you don’t move again. Don’t try to substitue relax for stop. It won’t help. Say stop moving just that. The brain must give a definite order that it recognizes.” Mitchell stelt dat haar opdrachten tegemoet komen aan de werking van het zenuwstelsel en niet berusten op suggestie: “I shall not be trying to mesmerize you or persuade you. I shall only be helping you to train your own conscious brain in discriminatiing sensations that have always been received there but which you may not have recognized till now.”

Ook dit citaat maakt duidelijk dat Mitchell haar therapie ziet als bijscholing van het zenuwstelsel. Het bewust stoppen wordt gevolgd door navoelen van de bereikte veranderingen. Ze gebruikt daarbij bijvoorbeeld bewoordingen als “Neem waar hoe de nieuwe makkelijke positie voelt. Waarschijnlijk kun je merken dat de top van je schouders verder van je oren is gekomen. Daardoor kun je voelen dat je nek langer geworden is” of “Neem nu de nieuwe positie van je ellebogen waar. Realiseer je dat je armen verder van je weg liggen en dat je ellebogen meer geopend zijn. Haast je niet. Voel. Concentreer je op je gevoelens.”

Het belangrijkste is voor Mitchell niet de herinnering aan de nieuwe posities. Het belangrijkste is je aan de procedure te houden:
- Beweeg en voel
- Stop
- Voel na

Dankzij deze procedure, die gebaseerd is op fysiologische uitgangspunten leren patienten hun ingeslepen vreesreflexen te ontkoppelen.

De gespannen gewrichtsstanden.
Bij angst of vrees ontstaat als beschreven via vreesreflexen een veranderde positie van hoofd, romp en de armen of benen. Deze veranderingen zijn vrij stereotiep. Mitchell onderscheidt twaalf gespannen posities:
- De schouders komen omhoog
- De armen worden tegen het lichaam gedrukt
- De vingers krommen tegen de handpalm
- De benen kruisen
- Dorsiflectie van de voeten
- De romp buigt naar voren
- Het hoofd komt naar voren in anteropositie
- De adem wordt hoogthoracaal en versnelt
- Klemmen van de kaken
- Lippen komen stijf op elkaar
- Tong drukt tegen het gehemelte
- Fronsen van de wenkbrauwen

Deze stressposities kunnen geïsoleerd of in combinatie optreden.

De eigenlijke ontspanning.
Geoefend kan worden in drie uitgangshoudingen, ruglig, in zit leunend op een stoel of in zit voorover gebogen rustend op een tafel.

Figuur 2. De uitgangshoudingen

Uitgaand van deze posities worden schematisch de belangrijkste posities doorgenomen.
1. De schouders.

Figuur 3.

“Druk je schouders naar je voeten. Doe dit rustig aan. Ga net zo lang door tot je ze niet verder kan wegduwen. Voel dat de ruimte tussen je oren en schouders groter wordt. Stop dan met duwen. Voel welke veranderingen dat met zich meebrengt. Neem daar ruim de tijd voor. Het is belangrijk dat je die sensaties goed leert kennen.”

2. De ellebogen.

Figuur 4. De ellebogen

Duw je ellebogen naar buiten. Stop dan met bewegen. Controleer of je armen ontspannen op de onderlaag rusten. Ga na hoe het voelt om zo ruimte tussen je armen en lichaam te ervaren.

3. De handen.
Mitchell besteed extra tijd aan de handen. Deze bezitten een grotere corticale representatie.

Figuur 5. De vingers en duim

“Vingers en duimen lang. Rek en spreid je vingers en duim terwijl de palm contact houd met de onderlaag. Stop dan en laat je vingers los. Neem zorgvuldig waar welke gevoelens hierbij ontstaan.”

Mitchell zelf gaat verder met de benen. Een alternatief is om stap voor stap eerst het hoofd en dan de romp te ontspannen en te eindigen bij de benen.Voor de praktijk maakt het allemaal niet zoveel uit.

4. Het hoofd.
“Druk je hoofd in de onderlaag. Dat kan de vloer zijn of de tafel waar je op rust Stop en voel na hoe je gedragen wordt.”

5. De kaken.
“Breng je kaken uit elkaar. Voel hoe je tanden verder van elkaar afkomen. Stop en voel na”

6. De tong
“Druk je tong naar beneden tegen de mondbodem. Stop. Bemerk wat het met je lippen doet.”

7. De ogen
“Sluit je ogen. Breng je oogleden naar beneden. Houdt je ogen zo rustig als mogelijk is. Stop en voel weer na.”

Voorhoofd
“Stel je voor dat je rimpels verstrijken. Dat begint boven de wenkbrauwen en breidt zich uit naar de haarlijn en dan naar je kruinen verder naar achter tot aan de nek. Stop. Ervaar wat het met je doet.”

Figuur 6.

Gecombineerde beweging van kaken, oogleden, voorhoofd en schedel.

9. De romp.
“Druk je lichaam in de onderlaag tegen de steunlaag onder je of achter je. Stop en laat je dragen door de onderlaag zonder iets te doen. Voel hoe je lichaam als vanzelf kan rusten. Voel hoe je gedragen wordt. Richt je aandacht op de punten waar je contact met de onderlaag hebt.”
Praktisch is om de aandacht op de romp te koppelen aan aandacht voor de ademhaling. Oefening 9 en 10 kunnen dan gemakkelijk in elkaar overgaan. (persoonlijke noot van de auteur)

13. De ademhaling.
Hiervoor bestaan geen vast formules. Iedereen heeft zijn eigen unieke adempatroon. Ik zou graag willen dat je denkt aan zachte driehoek tussen je ribben en je middel. Als je ademt voel dat het daar zwelt en weer daalt. Tijdens het zwellen kun je jouw ribben naar buiten voelen spreiden. Bij het ademen daalt dit zachte gebied weer. Laat je adem rustig als vanzelf zich voltrekken zonder daar enige moeite voor te doen en zonder je ritme te beïnvloeden.”

11. De heupen.

Figuur 7. De benen

“Draai je heupen naar buiten. Als je zit dan de knieën uit elkaar drukken. Stop en ontspan.”

12. De knieën.
“Beweeg je knieën tot je je gemakkelijk voelt. Stop en registreer wat dat met je doet. Dit betekent eenvoudig de positie aanpassen aan wat comfort geeft. Stop en neem waar wat er verandert.”

13. De voeten en enkels.
“Duw je voeten van je gezicht weg. Als je ligt dan wijzen je voeten en tenen naar beneden. Zorg er voor geen kramp te krijgen. Als je zit met je voeten op de grond houdt dan je tenen in contact met de onderlaag en breng je hielen omhoog. Je werkt aan de kuitspieren en ontspant reciproque de spieren rondom wreef. Stop. Als je stopt dan stoppen je kuitspieren ook met werken. (als je zit komen je hakken naar beneden. Neem de gevoelens waar die hierbij optreden in je voeten en enkels. Besteedt een paar moeten om te genieten van de sensaties van gemak in je benen.”

Figuur 8. De voeten en enkels

14. De geest.
Mitchell eindigt met focus op de maalstroom van het denken. Focus op een onderwerp dat je prettig vindt. Neem er een die stroomt en zich ontwikkelt als een gedicht of wandel in een heerlijk landschap en blijf daar met je aandacht bij. Doe dit een aantal minuten.

15. Varianten.
Hierbij worden meerdere groepen tegelijkertijd aangespannen. De meest voorkomende combinatie is beide schouders naar beneden en hoofd lang maken. De zogenaamde drieduw beweging.

Figuur 9

De bedoeling is dat de beschreven posities ook kortstondig tijdens A.D.L activiteiten worden toegepast. Bijvoorbeeld tijdens het werken achter een computer of tijdens telefoneren.

Figuur 9

Mitchell streeft er na dat mensen leren onderkennen welke specifieke prikkels stressposities uitlokken. Als de patiënt dat kan onderkennen heeft hij handvatten om door reciproque ontspanning van de antagonisten daar wat aan te doen. Ze spreekt dan van sleutelposities. Het kan ook zijn dat langdurig in een bepaalde houding verkeren stressposities uitlokken. Door kortstondig even de antagonisten aan te spannen en daarna bewust stop te zeggen kunnen ook hier ongewenste houdingsgewoonten doorbroken worden.

Positieve waarde van de Methode Mitchell.
De ontspanningstherapie volgens Mitchell is vergeleken met de autogene training volgens Schultz en de progressieve relaxatie volgens Jacobson een eenvoudige methode.Mitchell zelf is zich daarvan bewust. De titel van haar boek luidt: “Simple Relaxation” Misschien heeft ze dienbenaming echter anders bedoeld. Terug naar de autogene training. Bij Schultz is ontspanning een opstap naar omschakeling van fysieke en mentale functies. Autogene training vormt onderdeel van een psychotherapeutische benadering. Ook Jacobson wil meer bereiken dan alleen ontspanning. Hij beoogt met zijn therapie een training van het lichaamschema te geven die de mogelijkheid biedt om stressvolle situaties met succes het hoofd te bieden. Wolpe heeft met zij systematische desensitisatie daar een belangrijk vervolg aangegeven. Laura Mitchell beperkt zich eigenlijk tot eenvoudig ontspannen. Haar methoden is door zijn eenvoud een waardevolle aanvulling bij progressieve relaxatie of autogenen training.

Allereerst de methode Mitchell is gemakkelijk in het dagelijkse leven toe te passen. Er hoeft niet eerst apart ontspannen te worden. Wat ook geldt voor de differentiële ontspanning van Edmund Jacobson. Tijdens het werk achter of een computer of tijdens een lange autorit ontstaat een ongewenst hoge spanning in specifieke spiergroepen. Het aanspannen van antagonisten breekt zulke patronen op.Als in individuen hier bewust gebruik van maken dan kan dat bijvoorbeeld R.S.I. klachten voorkomen. Even wat anders doen in combinatie met aanspannen van de antagonisten is praktisch waardevol.

De reciproque relaxatie is voorts heel geschikt om mensen vrij snel bewust te maken van hun spanningen. Ze hoeven niet alleen te voelen. Ze kunnen hun stresshouding ook aannemen. Dat is in het begin vaak makkelijker dan leren voelen.Zo krijgt de patiënt sneller inzicht in het gegeven dat hij gespannen is en waar hij in het bijzonder zijn spieren vast zet. Dit draagt weer bij aan de motivatie om te ontspannen en ontspanning een plek te geven in hun dagelijks leven. Bijkomend voordeel is dat nadruk gelegd wordt op reflexen die automatisch optreden. Het zenuwstelsel moet heropgevoed worden en niet de patiënt zelf. Het kan allemaal wat onpersoonlijk blijven.Therapeut en de patiënt hoeven niet de diepte in te gaan. Er kan mee volstaan worden om eenvoudig te leren ontspannen. Zeker bij somatiserende patiënten wordt op die manier rapport behouden. Interessant is dat bij patiënten die wel bereid zijn hun eigen leefstijl als bron van hun klachten te zien dat de stress posities van Mitchell vertaald kunnen worden naar expressies. De houding verraadt de mentale gesteldheid van individuen. Via de stressposities is bij deze patiënten gemakkelijk een vertaalslag te maken naar psychotonie of bio-energetica.

Kritische kanttekeningen.
Mitchell noemt haar therapie reciproque relaxatie. Ze baseert haar training op fysiologische wetten. Wetenschappelijke ontwikkelingen hebben haar fysiologische wetten echter achterhaald. De reciproque inhibitie van Sherrington is onhoudbaar gebleken. (Mulder 2001) Ons gedrag en onze motoriek komen niet tot stand door stapelingen van reflexen. Ik verwijs naar mijn artikel over de Gestaltkreis (van der Vlies 1998) Ook de ecologische bewegingsleer van J.J. Gibson laat geen spaan heel van de opvattingen van Sherrington. (Gibson 1979) Daarmee valt alle grond weg onder het aanspannen van de antagonisten. Er zijn geen argumenten om die vorm van aan spannen te onderbouwen. Daarmee is deze vorm van relaxatie nog niet afgeschreven. De geschetste positieve waarde van de methode Mitchell blijft overeind. Ondanks Mitchell zou ik willen zeggen. In het verlengde van haar fysiologische gezichtspunt geldt dat stresshoudingen volgens Mitchell uitdrukking zijn van fight-flight responsen. Haar opvatting dat de preparatie op vechten of vluchten van de spieren de emotie angst uitlokt is ontleend aan de James-Lange theorie over de emoties. Spanning in perifeer fysiologische systemen lokt volgens deze theorie bepaalde emoties uit. In dit geval gaat het dan om de emotie angst of vrees. De James-Lange theorie is vandaag de dag achterhaald. Ook centrale mechanismen spelen een essentiële rol. Juist die centrale mechanismen zorgen er voor dat reacties nooit uniform of stereotiep plaats vinden. Mitchell was therapeut genoeg om oog te hebben voor individualiteit. Ze heeft in verband hiermee niet twee of drie, maar dertien stressposities beschreven.

Een ernstiger bezwaar is dat haar technische interpretatie haar verhindert de expressieve dimensies van spanning en overspanning waar te nemen. Analyse van haar werk maakt duidelijk dat ze geen enkel oog heeft voor deze expressieve aspecten. Ze ziet ze niet of ze wil ze niet zien. Daar ligt ook haar beperking. Ze blijft hangen in een biomedisch of liever fysiologisch model van spanning en ontspanning.
In her verlengde hiervan is mijn kritiek dat Jacobson veronderstelt ze dat ze niet suggestief werkt: “I shall not be trying to mesmerize you or persuade you. I shall only be helping you to train your own conscious brain in discriminatiing sensations that have always been received there but which you may not have recognized till now.” Tekstanalyse maakt duidelijk dat ze wel degelijk direct suggestief “don’t you” en indirect suggestief “als je stopt dan stoppen je kuitspieren ook met werken” te werk gaat. Haar autoritaire aanpak verhindert dat ze zicht heeft op de invloed van taal op gedrag.

Een laatste punt van kritiek is dat Laura Mitchell plompweg verkondigt dat we onze spierspanningen niet kunnen voelen: “Remember you will be training yourself in joint and skin consciousness because that is the way the body works. There are no nerves recognising muscle tension reachting your upper brain, therefore you will not wast time and efforty tryiing to feel it.” Op grond van een fysiologische misvatting gaat ze volledig voorbij aan de klinische ervaringen van Edmund Jacobson. (van der Vlies 2001) Waarom ze zo voorbij gaat aan het werk van Jacobson blijft ontgaat me. In haar literatuurlijst komt zijn naam niet voor. Het lijkt me sterk dat ze met haar Engelstalige achtergrond geen weet zou hebben van de progressieve relaxatie. De enige uitleg die ik hieraan kan geven is dat de bevindingen van Jacobson de onderbouwing van haar therapie in de weg staat en dat het haar beter uitkomt het werk van Jacobson domweg te negeren.

Ronald van der Vlies, arts
Muiderberg januari 2003

Geraadpleegde literatuur

J.J. Gibson:
The ecological approach to visual perception
Houghton Mifflin Copany Boston 1979
L. Mitchell:
Simple Relaxation second edition
John Murray London 1987
Theo Mulder:
De geboren aanpasser
Uitgeverij Contact Amsterdam 2001
R.A. Payne
Relaxation Techniques
Churchill Livingstone Edingburg 1985
R. van der Vlies
De Gestaltkreis van Victor von Weiszäcker
Interne publicatie I.P.T. Muiderberg 1998
R. van der Vlies
Progressieve Relaxatie volgens Jacobson
Interne publicatie I.P.T. Muiderberg 2001